[ad_1]

خلاصه

انتظار می رود دولت جدید بایدن با افزودن “گزینه عمومی” دسترسی به بیمه درمانی در ایالات متحده را گسترش دهد. در این مقاله ، نویسندگان استدلال می کنند که این باید بر اساس برنامه های Medicare Advantage باشد ، که انتقال از خدمات شارژ خدمات به پرداخت سرمایه ای مرتبط با کیفیت نتایج و رضایت بیمار را تسریع می کند.

تصاویر جیل فرومر / گتی

بر اساس طرحی که توسط اردوگاه رئیس جمهور منتخب جو بایدن پیشنهاد شده ، اوباماکر گسترش خواهد یافت تا شامل یک طرح بهداشتی “گزینه عمومی” باشد. هر کس بدون بیمه می تواند به طور خودکار ثبت نام کند. علاوه بر این ، افراد زیر 65 سال می توانند تحت پوشش مقرون به صرفه قرار بگیرند. کارفرمایانی که ترجیح می دهند برنامه های بهداشتی مورد حمایت کارفرمایان را ارائه ندهند می توانند برای درصد قابل توجهی کمتر از هزینه های حقوق کارمندان خود (حدود 20٪) ، کارمندان خود را در یک طرح انتخاب عمومی ثبت نام کنند.

ما به جای ایجاد وسیله نقلیه جدید ، یک گزینه خصوصی و عمومی به نام Better Care Plan (BCP) ارائه می دهیم که می تواند از برنامه های موجود Medicare Advantage که مزایای Medicare را ارائه می دهند ، از جمله پوشش بیمارستان و سرپایی از طریق خصوصی ، مدل سازی کند. بخش بیمه بیش از یک سوم ثبت نام کنندگان مدیکر امروز این برنامه ها را انتخاب می کنند و رضایت آنها بسیار زیاد است.

مزایای این روش بسیار زیاد است ، اما یکی از مهمترین آنها آزاد سازی صنعت مراقبت های بهداشتی از اعتیاد به هزینه خدمات است – سیستم پرداختی که بازدیدها ، رویه ها و خدمات را بیش از حد لازم ارتقا می دهد و منجر به کیفیت پایین و هزینه زیاد می شود. : به عبارت دیگر ، مراقبت با ارزش کم. ما یک “پرداخت سرمایه” ارائه می دهیم که مانند برنامه های Medicare Advantage ، ارائه دهندگان را برای یک پرداخت ثابت و متناسب با خطر برای مراقبت از تمام بیماران ثبت نام شده در آن پیش پرداخت می کند. این تغییر در انگیزه سیستم پرداخت حجم را متوقف می کند و نتایج بهداشتی را جایگزین آن می کند. در سیستم فعلی ، بیمارستان های کامل به معنای درآمد بیشتر است. اگر دستمزد به حفظ سلامت مردم گره می خورد ، بیمارستان ها به مراکز هزینه تبدیل می شدند و تمرکز بر جلوگیری از بستری شدن در بیمارستان با مدیریت بهتر بیماری های مزمن بود.

مرکز پنجره

علاوه بر این ، پیش پرداخت می تواند توسعه مدل های مراقبت جدید مانند عملیات بیمارستان در منزل مانند مراقبت از آتریوس در محل و خانه پزشکی مستقل را تشویق کند. این مدل اجازه می دهد تا 30 درصد از بیمارانی که در بیمارستان بستری می شوند در خانه مدیریت شوند و هزینه های مراقبت را تا 30 درصد کاهش می دهد.

در دنیای پیش پرداخت ، هر مدل مراقبتی که کیفیت را بهبود بخشد و هزینه ها را کاهش دهد ، بسیار سریعتر از هزینه شارژ خدمات پذیرفته می شود. از راه دور پزشکی استفاده کنید: پزشکانی که از طریق پیوندهای ویدیویی بیماران را پذیرا می شوند. این فناوری بیش از یک دهه است که در دسترس است ، اما تا زمانی که بیمه ها به دلیل Covid-19 شروع به پرداخت هزینه بازدیدهای مجازی نکنند ، استفاده از آن رو به زوال است.

سومین مزیت عمده BCP این است که جریان درآمد قابل پیش بینی ای را برای تأمین کنندگان فراهم می کند. در طی همه گیری ، بیمارستان ها و سازمان های پزشکی در ایالات متحده به دو دلیل میلیاردها دلار ضرر کردند: مبلغی که برای مراقبت از بیماران جدی مبتلا به Covid-19 به آنها پرداخت شد هزینه ها را تأمین نمی کرد و به تعویق انداختن جراحی های انتخابی درآمد را به شدت کاهش می داد. آنها در مقابل ، سازمان های تأمین کننده که با بودجه های از قبل توافق شده کار می کنند تا حد زیادی دوام اقتصادی خود را حفظ می کنند. علاوه بر این ، آنها توانسته اند منابع را برای تمرکز در تشخیص و درمان به موقع بیماران مبتلا به Covid-19 ، که به آنها در کنترل پرش ها کمک می کند ، تخصیص دهند.

شواهد زیر نشان می دهد که یک برنامه مراقبت بهتر از نظر هزینه و کیفیت بهتر از رویکردهای هزینه خدمات است:

  • اگرچه آنها نسبت بالاتری از عوامل خطر بالینی و اجتماعی دارند ، اما ذی نفعان Medicare Advantage با بیماری های مزمن استفاده کمتری از خدمات گران قیمت ، متوسط ​​هزینه های قابل مقایسه و نتایج بهتر را تجربه می کنند.
  • ثبت نام کنندگان Medicare Advantage با شرایط مزمن که واجد شرایط Medicare و Medicaid هستند نتایج بیمار و هزینه کمتری نسبت به اعضای سنتی Medicare با هزینه خدمات دارند.
  • هومانا اخیراً گزارش کرده است که هزینه های مراقبت های پزشکی برای سالمندان مندرج در برنامه های Medicare Advantage آن ، که دارای قرارداد پرداخت مبتنی بر ارزش با پزشکان هستند ، 19 درصد کمتر از Medicare سنتی با هزینه خدمات است. به طور کلی ، بیماران در برنامه های Medicare Advantage خود 211000 روز کمتر در سال در بیمارستان می گذرانند و سالانه 10.3٪ تعداد مراجعه به بخش اورژانس کمتر از اعضای Humana Medicare Advantage است که از مدل های سنتی مراقبت می کنند.
  • منتقدان برنامه های Medicare Advantage می گویند که عملکرد بهتر آنها نتیجه انتخاب آنها برای سالم ترین بیماران است ، اما شواهد نشان می دهد که چنین نیست.
  • به طور کلی ، هزینه هر بیمار در برنامه های Medicare Advantage حدود 40٪ کمتر از هزینه Medicare است. در نتیجه انتظار می رود که حق بیمه Medicare Advantage در سال 2021 حدود 11 درصد کاهش یابد.

ما شش مرحله زیر را برای اجرای BCP ارائه می دهیم:

1. تهیه بسته های جبران استاندارد. اینها می توانند شبیه مجموعه برنامه های سود چندمنظوره قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA) (برنز ، نقره ، طلا و پلاتین) باشند که تعدادی گزینه حق بیمه و هزینه های جامع را ارائه می دهد. به عنوان مثال ، افراد بیمه نشده در معادل برنامه نقره ای ACA با حق بیمه کم و کسر ، طبقه بندی و به طور خودکار ثبت نام می شوند. تمام هزینه های سنگین مبتنی بر درآمد است و در برخی از سطوح درآمد ممکن است صفر باشد. یارانه ها برای محدود کردن هزینه های جیبی شما به 8.5٪ از درآمد یک فرد ارائه خواهد شد که بسیار کمتر از بسیاری از مدیکرهای آمریکایی است که امروز پرداخت می کنند. برنامه ها را می توان از طریق مبادلات مختلف فدرال یا ایالتی موجود ایجاد شده توسط ACA یا توسط کارفرمایان از طریق صرافی های خصوصی تازه تأسیس ارائه داد.

2. Medicaid را به BCP بریزید. امروزه ، بسیاری از برنامه های Medicaid با بیمه گرانی قرارداد بسته اند که برنامه های Medicare Advantage را ارائه می دهند. این برنامه ها می توانند به راحتی به BCP تبدیل شده و برای پاسخگویی به نیازهای شرکت کنندگان فعلی Medicaid طراحی شوند. قوانین واجد شرایط بودن یکسان برای پایگاه های داده ثبت شده در Medicaid را می توان در درصد معینی (مثلاً 150٪) از سطح فقر فدرال وضع کرد. در صورت ضروری دانستن دولت ها و تصمیم گیری در مورد پیشنهاد تولید BCP به شرکت کنندگان در Medicaid ، می توانند این آستانه را افزایش دهند.

3. درباره بودجه های بهداشتی پیش پرداخت مذاکره کنید. یکی از دشوارترین مشکلات ایجاد نرخ های اساسی ماهیانه برای هر عضو برای سیستم های بهداشتی است. ایده های مختلفی در مورد چگونگی انجام این کار وجود دارد ، اما تجربه در کشورهایی که گزینه عمومی را ارائه می دهند ، نشان می دهد که ممکن است پرداخت های اولیه به بیمارستان ها 1.5 تا 2 برابر بیشتر از نرخ فعلی مدیکر باشد.

در بودجه های توافق شده باید اختلافات کلان ملی در پرداخت های جاری به ارائه دهندگان بیمه های پزشکی ، پزشکی و تجاری را در نظر گرفت. با یک جریان نقدی ثابت و قابل پیش بینی که به میزان مراقبت بستگی نداشته باشد ، بیمارستان ها و سازمان های پزشکی انگیزه های زیادی برای طراحی مجدد مراقبت برای تأمین ارزش بهتر دارند. انگیزه هایی برای کارکنان در نظر گرفته خواهد شد تا در بالاترین سطح پروانه خود استفاده کنند ، که این امر منجر به بهبود قابل توجهی در بهره وری مراقبت می شود. تمرکز بر ارائه بالاترین کیفیت مراقبت با کمترین هزینه خواهد بود – در مقابل پر کردن تخت بیمارستان یا انجام اقدامات غیرضروری.

4- کارفرمایان را قادر به ارائه گزینه BCP کنید. کارفرمایانی که مشارکت را انتخاب می کنند ، به صندوق ریسک پرداخت می کنند که کل جمعیت آنها را پوشش می دهد. ما معتقدیم که این هزینه تقریباً 20٪ از هزینه های حقوق کارمندان خواهد بود که کمتر از 25٪ تا 35٪ است که امروز بیشتر کارفرمایان پرداخت می کنند. این اجازه می دهد تا کارفرمایان به چندین گذرگاه مرزی رقابتی دسترسی داشته باشند. آنها همچنان می توانند بر روی برنامه هایی که از طریق مبادله عمومی یا خصوصی به انتخاب خود به کارمندانشان پیشنهاد می شود ، کنترل کنند. تفاوت در این است که آنها هر ساله با بیمه ها در مورد تعرفه ها مذاکره نمی کنند. این نرخ ها توسط کمیته ای از نمایندگان دولت و بخش خصوصی تعیین خواهد شد.

5- روی تفاوت ها تمرکز کنید. BCP شامل بسیاری از افراد بیمه نشده در آمریکای آفریقایی تبار ، اسپانیایی تبار ، بومی آمریکایی و سایر جوامع کم نماینده است. پرداختها بین بیمه ها و سیستم های بهداشتی با توجه به سن ، جنسیت و شاخص های بالینی انتخاب شده منعکس کننده سلامتی فرد ، براساس خطر تنظیم می شود. اما تعدیل خطر باید شامل عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت نیز باشد که می تواند با شاخص محرومیت نشان داده شود. این می تواند انگیزه هایی را برای سیستم های بهداشتی برای طراحی مجدد مدل مراقبت خود فراهم کند ، که ممکن است شامل کار بهتر در زمینه استفاده از داروسازان و آژانس های مراقبت در منزل برای پیشگیری فعالانه بیماری های مزمن در بین جمعیت مستضعف باشد. دلیلی برای ایجاد یکپارچگی بهتر مراقبت های بهداشتی اولیه با خدمات بهداشت روان و عمومی موجود و منابع جامعه مانند کمد غذا و م .سسات مذهبی وجود خواهد داشت. سرانجام ، ما می خواهیم به روش دیگری با استفاده از رهنمودهای مراقبتی ، فرصتهای آموزشی غیر سنتی ، در مورد دسترسی فكر كنیم – به عنوان مثال ، نشان داده شده است كه آرایشگران برای مشاوره در مورد غربالگری سرطان پستان اعتماد دارند.

6. تشویق رقابت برای بهبود کیفیت و کاهش هزینه ها. بیمه گرانی که ارائه BCP را انتخاب کرده اند باید سالانه اطلاعات شفاف و یکنواختی در مورد هزینه ، استفاده ، کیفیت و تجربه بیمار در اختیار مردم قرار دهند. BCP ها بر اساس این اطلاعات عملکردی به رقابت خواهند پرداخت. امتیازات موجود Medicare Advantage NCQA ، که کیفیت برنامه های مختلف را اندازه گیری می کند ، گسترش خواهد یافت تا نتایج بیشتری را در مورد نتایج بهداشتی مانند عوارض ناشی از بیماری مزمن یا اقدامات انتخابی مانند جراحی قلب به کار گیرد.

برنامه های Medicare Advantage دارای شبکه ارائه دهندگان باریک یا “انتخابی” نسبت به هزینه های خدمات سنتی Medicare هستند. تأمین کنندگان بر اساس هزینه و کیفیت انتخاب می شوند ، که به گفته منتقدان ، انتخاب کمتر مصرف کننده است. اما همانطور که در بالا گفته شد ، کیفیت مراقبت های دریافتی از طریق Medicare Advantage بهتر است و هزینه های آن بسیار پایین تر است و اعضای Medicare از برنامه ها بسیار راضی هستند. با این حال ، در مناطق روستایی که ارائه دهندگان کمیاب هستند ، ممکن است لازم باشد برنامه های BCP ارائه دهندگان را به اشتراک بگذارند یا به بیماران اجازه دهند بدون مجازات به صورت آفلاین سفر کنند. همانطور که تحویل پزشکی مجازی همچنان در حال تغییر است ، گسترش پهنای باند به مناطق روستایی که ارائه دهندگان کمیاب هستند مهم خواهد بود.

در نهایت ، ایالات متحده باید کیفیت را بهبود بخشد و هزینه های مراقبت را کاهش دهد. رویکرد رقابتی برنامه مراقبت رقابتی ممکن است بهترین راه برای دستیابی به اتفاق نظر در میان بسیاری از ذینفعان در سیستم مراقبت های بهداشتی و رفع بسیاری از مشکلات پوشش و دسترسی باشد که امروزه وجود دارد. برنامه های Medicare Advantage تاکنون ثابت کرده است که می تواند م workثر باشد.

[ad_2]

منبع: bighat-news.ir